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核医学分会与杂志编委会组织专家撰写的核医学显像与治疗共识

2020-03-13

2019年12月,湖北省武汉市部分医院陆续发现多例不明原因肺炎病例,这些病例被证实为一种新型冠状病毒——severe acute respiratory syndrome coronavirus 2(SARS-CoV-2)感染引起,国家卫生健康委员会和WHO将这一疾病命名为"新型冠状病毒肺炎"、Coronavirus Disease 2019(COVID-19)[1]。数据显示COVID-19传染性较强[2,3]。

核医学科核素显像和治疗流程较为复杂、环节较多、工作场所多、工作人员多,对患者的管理更加复杂,对参与整个诊疗过程的医护人员的防护要求更高。结合核医学影像检查和核素治疗的特点,中华医学会核医学分会与《中华核医学与分子影像杂志》编辑委员会组织相关专家制定了《2019新型冠状病毒感染疫情期间核医学诊疗安全防控专家共识(第一版)》(以下简称本共识)。本共识的主要依据是国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[5]、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[6]、《新型冠状病毒感染疫情期间核医学影像检查的工作流程及防护建议》[7]等相关内容,并结合了核医学诊疗全流程中可能出现的感染相关问题、SARS-CoV-2的传播途径等。本共识的主要目的是规范核医学医务工作者在COVID-19疫情期间进行诊疗工作时,开展行之有效的安全防控工作,****减少医护人员感染,有效降低诊疗过程中病毒传播的风险,并保证医疗质量和医疗安全。本共识适用于COVID-19防控期间及今后遇到类似呼吸道传染病时参考应用。

一、 COVID-19简介

1.SARS-CoV-2的病原学特点。冠状病毒可分为α、β、γ和δ,其中SARS-CoV-2属于β属,在全基因组水平上与蝙蝠冠状病毒有96%的同一性[8,9]。多数冠状病毒引起上呼吸道感染,而SARS-CoV-2可引起肺炎、甚至重症肺炎,且传染性强。冠状病毒对紫外线和热敏感,56 ℃ 30 min可以灭活病毒,大部分消毒剂(包括75%乙醇、含氯消毒剂等)可有效灭活病毒,但氯己定不能有效灭活病毒,应避免使用含氯己定的消毒剂[2]。

2.COVID-19的流行病学特点。传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者(包括无症状感染者),可经呼吸道飞沫传播和密切接触传播,传染性强,人群普遍易感。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确[4]。

3.COVID-19的临床特点。患者潜伏期为1~14 d,多为3~7 d;以发热、干咳、乏力为主要表现,少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。轻症患者仅表现为低热、乏力等。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等[4]。

4.COVID-19的诊断[4]。(1)疑似病例。结合患者的流行病学史和临床表现进行综合分析。(2)确诊病例。疑似病例具备以下病原学证据之一者:①实时荧光RT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性;②病毒基因测序,与已知的SARS-CoV-2高度同源。

二、核医学科工作目标与防控原则

在保证质量完成核医学诊疗工作的同时,COVID-19疫情期间核医学诊疗的工作目标:实现工作人员"零感染"、防止病患之间的交叉感染。

在核医学诊疗工作中,预防和控制SARS-CoV-2感染的总原则:控制传染来源、切断传播途径、规范防控措施、加强环境消毒。

1.控制传染来源。需迅速甄别具有潜在风险患者、疑似和确诊患者,对这些患者进行单独特殊管理。

2.切断传播途径。SARS-CoV-2主要经飞沫传播和密切接触传播,医患双方均需佩戴口罩,加强手卫生。SARS-CoV-2存在气溶胶、消化道和排泄物等方式传播的潜在危险,需对污染区域的空气、体液、排泄物等做好消毒。

3.规范防控措施。参照《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[6]正确使用防控用品,做到规范防控,以避免感染。

4.加强环境消毒。对疑似或确诊患者可能造成的环境污染区域、设施等进行严格消毒处理,清除并破坏病毒生长环境。

三、核医学诊疗过程中患者的甄别分组及诊疗防控建议

1.患者甄别分组。在诊疗过程中核实患者信息、做好患者甄别非常重要。可以根据患者的旅居史、接触史、临床表现、影像学检查及核酸检测等[4],将患者划分为普通患者组、潜在风险组、疑似COVID-19或确诊COVID-19组(图1)。对于在患者甄别中**发现的疑似COVID-19,应即时上报医院感染管理部门。


2.核医学诊疗防控建议。(1)核医学影像检查。甄别患者后,对于疑似和确诊患者,如仅为普通核医学检查,建议尽量延期和劝返,以治疗COVID-19为主,待疾病痊愈及疫情控制后择期检查。

如疑似和确诊患者急诊或诊疗中必须进行核医学显像检查,则根据项目合理安排前来候诊时间,疑似或确诊患者尽量安排在每日*后进行检查,并注意合理安排患者数量和检查时间间隔。

疫情期间,对上述不同组别的患者,建议核医学影像检查顺序为普通组、潜在风险组,*后为疑似和确诊组。检查过程中,尽量确保各组患者之间不交叉,每例患者间保持一定距离。

(2)核素治疗。对于普通组患者,可按期给予核素治疗,但仍要注意个人防护,住院期间接受任何检查、治疗时均应佩戴口罩。

对于潜在风险组患者,可以进行核素治疗。除单人单间进行治疗外,禁止患者进入治疗病房的公共区域。治疗期间需要密切观察有无不明原因的发热、咳嗽、腹泻等症状,一旦出现上述症状,立即按隔离病房要求处理,并进行血常规、肺部CT、核酸检测等相关检查,及时请感染科进行院内会诊。

对于疑似和确诊患者,建议暂缓核素治疗,恢复常规用药,转入有隔离和救治能力的定点医院或隔离病房,先进行COVID-19的诊治。

在疫情期间对上述不同组别的患者,建议住院均采用单人单间治疗,以****避免院内交叉感染。

(3)体外分析。参照中华医学会检验医学分会发布的《2019新型冠状病毒肺炎临床实验室生物安全防护专家共识》[10]实施。

四、核医学诊疗过程中医护人员的防护要求

(一)医务人员的防护级别与要求

除常规的辐射防护外,对于不同分组患者,接触患者的所有医护人员依据防护级别采用不同防护要求。需要说明的是,对于进行疑似或确诊COVID-19患者的垃圾处理的卫生员、转运患者的医务人员和司机,建议进行二级防护。医护人员防护要求的具体内容见表1


(二)防护中的注意事项

1.医务人员个人防护关键的3个要点:正确佩戴口罩、认真做好手卫生、规范做好个人防护。(1)从事诊疗活动期间均应穿工作服、戴工作帽,正确佩戴医用口罩。佩戴医用口罩的方法参考《不同人群预防新型冠状病毒感染口罩选择与使用技术指引》[11]。

(2)每次接触患者后立即进行手清洗或消毒:参考《医务人员手卫生规范》[12];手清洗严格进行六步洗手法;手消毒用快速手消毒剂(新洁尔灭醇、75%酒精、复配消毒剂等)揉搓1~3 min。

(3)二级和三级防护时,严格按照流程穿脱个人防护装备,方法参考《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》中的《医务人员穿脱防护用品的流程》[5]。

2.避免交叉感染。(1)禁止在污染区摘掉口罩,禁止将污染区工作服、工作帽带入清洁区。

(2)禁止穿着个人防护装备离开污染区,以避免各个分区的交叉感染。

(3)医务人员接触疑似或确诊的患者和患者物品后,在进行消毒处理前,不能接触仪器键盘和其他清洁物品,以防止污染范围扩大。

(4)建议医护人员与疑似或确诊患者在诊疗中遵守双通道流程。

(5)每个岗位工作人员应在各自岗位处,避免相互走动和交谈。

五、核医学诊疗过程中对患者的要求

1.患者及陪诊人员需提供流行病学史、临床症状、影像诊断、血液检查及核酸或基因检测等信息,不得隐瞒病史。

2.影像检查时,患者在病情允许的条件下,不建议陪诊;如病情需要,每例患者限1位陪同家属,儿童或行动不便者至多2位家属陪同,以减少不必要的陪伴。

3.患者及陪诊人员在诊疗期间全程佩戴口罩,听从医务人员安排。

4.所有患者及陪诊人员均需接受体温监测。

5.保持候诊患者间的安全距离,至少1 m间隔。

6.对于必须进行核医学检查的疑似或确诊患者,安排在单独房间候诊,禁止患者在整个诊疗过程中到处走动。

7.嘱患者及陪诊人员不要随地吐痰,水杯及其他生活垃圾统一放入指定垃圾桶中。

8.核素治疗患者单人单间入住,严禁相互串访;不得在病房公共区域逗留和聚集;不得外出;住院期间严禁探视和陪护。

六、核医学诊疗工作流程中的防护管理

核医学影像检查流程图见图2A,其涉及程序较多,耗时较长,医、技、护均有可能接触患者。核素治疗患者流程图见图2B,部分流程(如预约、接诊、注射显像剂或给予治疗核素、显像检查等)与核医学影像检查有相似性,也存在疫情期间防护管理的特殊性。


核医学影像检查涉及的相关场所见图3。污染区和清洁区应明确划分,污染区所有用品不应带入清洁区,或经消毒处理后带入清洁区。

1.预约。(1)需要对普通患者、潜在风险患者、疑似或确诊COIVD-19患者等进行甄别,并按照不同患者类别错时安排诊疗时间。

(2)注意控制患者数量和检查时间间隔。

(3)在病情允许条件下,不建议陪诊;如果病情需要,每例患者限1位陪同家属,儿童或行动不便者至多2位家属陪同。

(4)嘱患者及陪同家属均需佩戴口罩。

2.接诊及问诊。(1)再次对患者类别进一步甄别。

(2)为患者及陪同人员测量体温。

(3)接诊和问诊人员与患者保持适当距离;每次接诊1例患者和(或)其家属。

(4)为疑似或确诊的COVID-19患者安排单独的候诊室,要求患者在整个检查期间均停留在指定的诊室或区域内,不能到处走动,避免与其他检查者交叉。

(5)加强医患沟通和患者心理疏导,消除患者的紧张恐惧情绪,以保障诊疗顺利实施。

(6)接待患者后,及时对工作环境和工作台面进行消毒。

3.注射显像剂(给予治疗核素)。(1)注射和口服给药时做到一人一巾一带或一人一杯。

(2)每注射或给药1例患者完毕,进行下一例患者前,需进行手卫生消毒。

(3)患者使用的输液器、注射器、棉签、敷贴,严格规定回收专用容器并集中毁形。

(4)PET检查测定血糖后,及时对血糖仪进行表面消毒。

(5)操作结束,对操作台面、使用器械进行表面消毒,对注射室及患者候检室空气进行消毒。

4.显像检查中的扫描操作。(1)患者扫描前应用一次性鞋套;扫描床上铺一次性垫单。

(2)在完成上一个受检者之后、下一个受检者之前,更换扫描床上的一次性垫单。对受检者接触过区域,如扫描床、PET/MR中的表面线圈进行消毒(消毒的方法见第七部分)。

(3)扫描技师应确认并嘱患者扫描全程佩戴口罩,以防止飞沫进入仪器探测器和机房空气中。如果是PET/MR扫描,特别是头颈部PET/MR扫描,应注意口罩是否存在金属丝;如果有,应将口罩内金属丝取出,或更换无金属丝口罩。

(4)扫描过程中,扫描技师如果发现口罩、护目镜、手套、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时,应及时更换,且进行洗手和使用手消毒剂进行卫生手消毒。

5.核素治疗患者住院期间特殊防护管理。(1)严格对住院患者进行筛查,严禁收治疑似和确诊COVID-19患者。对于疑似和确诊COVID-19患者,嘱其恢复常规治疗,转入有隔离和救治能力的定点医院或隔离病房进行COVID-19的诊治。

(2)所有住院患者(或法定监护人)均须如实填写《新型冠状病毒感染疫情告知承诺书》。

(3)监测体温:体温计采取一人一体温表,每日定时测量体温并记录。

(4)治疗期间需要密切观察患者有无不明原因的发热、咳嗽、腹泻等症状,一旦出现上述临床症状,立即按隔离病房要求处理,并进行血常规、肺部CT、核酸检测等相关检查,及时请感染科或呼吸科进行院内会诊。

(5)住院期间加强患者宣教,特别增加COVID-19相关自我防护知识宣教。

(6)医院统一配餐和配药;医护人员安排取餐及取药顺序,每次仅限1人。

(7)建议加强应用电子信息化管理患者和预先告知说明,尽量减少医护人员与患者的直接接触。

(8)疑似或确诊COVID-19患者转科或转院时,按《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》中的《医疗机构消毒技术规范》由医院感染办公室派专人对其接触环境进行终末消毒[5]。

七、核医学诊疗结束后的防护管理

参考《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》中的《医疗机构消毒技术规范》[5]、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》[13],并结合核医学仪器特点进行相关建议。消毒过程中严格区分清洁区与污染区的清洁设备,严禁混用。

1.显像仪器的消毒。为了防止SARS-CoV-2在机器表面的附着或是在扫描间空气中的存在,机器应进行消毒。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4],建议采用软布蘸取75%乙醇擦拭设备表面,自然晾干。擦拭机器的位置为暴露于空气中的设备表面,特别消毒与受检者直接接触的设备表面,如扫描床、呼吸绑带、探测器表面及PET/MR线圈等。对于电子线路接口,也会有空气的暴露,如PET/MR中表面线圈接口,由于有电子电路针脚或针孔,建议使用设备推荐专用套装擦拭消毒,自然晾干。不得使用喷雾剂来消毒医疗设备,以免消毒剂渗入设备内部,引起短路或腐蚀。

2.影像检查场所的消毒。(1)如果有条件,机房内可放置移动式空气消毒机,以杀灭空气中的病毒。但注意PET/MR机房由于强磁场的存在,禁止放置,可以将空气消毒机放置在设备间空调的入口处,因为PET/MR设备间和扫描间的空气是内循环的,但应保证空气中湿度维持在要求湿度以内,一般不高于60%。

(2)扫描间和操作间地面也需进行相应的消毒处理。扫描间和操作间推荐使用1 000 mg/L含氯消毒剂。有肉眼可见污染物时,应先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒。遇到污染时随时消毒。

3.核素治疗病房的终末消毒。(1)地表、物表的清洁与消毒。①地面、物表无明显污染时,采用湿式清洁。②当地面、物表受到患者血液、体液等明显污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物,再采用2 000 mg/L含氯消毒液作用30 min消毒。

(2)室内空气的清洁与消毒。①使用过氧化氢空气消毒机,消毒前关好门窗,采用3%过氧化氢溶液按照20~30 ml/m3的用量加入到机器中进行喷雾消毒。②用时30~60 min,消毒完毕,打开门窗彻底通风。

(3)病房的终末消毒注意事项。①消毒人员也应做好相应防护。②根据污染情况,划分清洁区和污染区。③终末消毒时,首先应消毒一条通向被消毒场所环境的通道。④室内消毒顺序应按先外后内、先上后下,先清洁房间内污染严重的场所,依次对门、地面、家具、墙壁等进行物体擦拭消毒。⑤呼吸道传染病重点做好空气消毒(关闭门窗密闭消毒),消毒后及时通风。

4.其他可能污染区域的消毒。(1)卫生间按规定每日用配制好的84消毒液消毒2次。

(2)患者就诊期间可能接触到扶手、水龙头等地方可应用84消毒液消毒。

5.废弃物的处理。(1)患者所有的废弃物应当视为感染性医疗废物,严格依照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》管理[14,15]。感染性医疗废物同时具有放射性时,需同时参照《放射性废物安全管理条例》[16]。

(2)做完检查后,工作人员防护用品应直接丢弃于医疗废物桶内,要求双层封扎、标识清楚、密闭转运。

执笔专家:兰晓莉(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科);高再荣(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科);杨志(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所核医学科、恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室)

审稿专家(按姓氏拼音排序):安锐(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科);丁虹(《中华核医学与分子影像杂志》编辑部);黄钢(上海健康医学院分子影像平台);李林(四川大学华西医院核医学科);李思进(山西医科大学第一医院核医学科);李亚明(中国医科大学附属第一医院核医学科);石洪成(复旦大学附属中山医院核医学科);汪静(空军军医大学西京医院核医学科);王辉(上海交通大学医学院附属新华医院核医学科);徐白萱(解放军总医院核医学科);张永学(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科)

编写专家组成员(按姓氏拼音排序):安锐(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科);蔡海东(上海市第十人民医院核医学科);高再荣(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科);黄中柯(浙江大学医学院附属邵逸夫医院核医学科);霍力(中国医学科学院,北京协和医学院北京协和医院核医学科、核医学分子靶向诊疗北京市重点实验室);兰晓莉(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科);雷霄(北京丰台右安门医院核医学科);楼岑(浙江大学医学院附属邵逸夫医院核医学科);陆克义(山西医科大学第一医院核医学科);吕中伟(上海市第十人民医院核医学科);马云川(首都医科大学宣武医院核医学科);牛娜(中国医学科学院,北京协和医学院北京协和医院核医学科、核医学分子靶向诊疗北京市重点实验室);石洪成(复旦大学附属中山医院核医学科);王春梅(内蒙古医科大学附属医院核医学科);王风(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所核医学科、恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室);王雪梅(内蒙古医科大学附属医院核医学科);修雁(复旦大学附属中山医院核医学科);杨志(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所核医学科、恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室);张永学(华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科)




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