一体化PET/MR在乳腺癌应用？乳腺癌是常见的恶性肿瘤，约占女性肿瘤的30%，近年来乳腺癌的发病率有明显增长的趋势，而且趋向年轻化。乳腺癌的发生是一个多因素、多步骤的过程，由多种遗传变异产生，是多种异常的癌基因、抑癌基因相互作用的累积。MRI因其具有极好的软组织分辨率和无电离辐射等特点，非常适合乳腺的影像检查，在某些方面能够弥补X线和超声的局限性。　　*近几年，由于专用乳腺线圈、磁共振对比剂和快速成像序列的开发应用，乳腺MR图像及诊断水平有了明显提高。一体化PET/MR是将MR在乳腺局部诊断的优势与PET在功能代谢、受体成像和全身扫描特点结合起来的一体化设备。　　与PET/CT相比较，一体化PET/MR无X线对组织电离辐射，特别是带有TOF技术一体化的TOF-PET/MR分子成像设备，其正电子示踪剂注射剂量仅为传统PET探测器的25%，明显降低对患者辐射剂量。　　一体化TOF-PET/MR不但能够提供乳腺局部清晰的解剖结构、病灶形态、血供和代谢信息，而且全身扫描还可以发现转移病灶。这些对于乳腺肿块的鉴别诊断或乳腺癌治疗前临床分期很重要。　　1.乳腺癌病理分型：按照乳腺癌组织学分型建议方案（全国乳腺病理专题讨论会（1997）推荐的乳腺癌组织学分类）将乳腺癌分为：非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌三大类。　　（1）非浸润性乳腺癌：非浸润性乳腺癌又称原位癌，是乳腺导管上皮细胞增生癌变，但是光镜下未见肿瘤细胞穿过基膜向间质浸润，包括导管内原位癌和小叶原位癌。导管内原位癌约占乳腺癌20~25%。　　（2）早期浸润性乳腺癌：早期浸润性乳腺癌是指癌细胞开始突破基膜，局部、少量地侵入邻近间质。该类癌包括导管内早期浸润和小叶癌早期浸润。　　（3）浸润癌：乳腺浸润癌是指癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基膜，侵润入润入间质者，由原位癌发展而来，占乳腺癌85%。该类癌从组织学上又可以分为浸润性导管癌、浸润性小叶癌、特殊类型癌及罕见型癌。　　2.PET正电子示踪剂：MRI除提供极好的软组织分辨率图像外，还能够提供乳腺组织血流灌注的临床信息。所以，在一体化TOF-PET/MR设备中用于乳腺癌诊断的正电子示踪剂主要为代谢和受体类成像。常用于乳腺癌诊断和疗效评估的正电子示踪剂。受体类正电子示踪剂除用于诊断之外，主要用于指导乳腺癌分子靶向治疗和分子靶向治疗后疗效评估。　　3.一体化PET/MR在乳腺癌的临床应用：乳腺MR扫描一次能够获得双侧乳腺影像，并且乳腺癌在MR影像具有特征的表现。Medeiros等报道MR诊断乳腺癌的灵敏度和特异性分别达到90%和75%。MR图像信息能够提供乳腺病灶形态学表现、信号强度及内部细节解剖结构，动态增强扫描能够提供乳腺病灶的血流灌注信息。通过DWI和MRS还能够提供病灶局部水分子运动和小分子代谢信息。　　乳腺癌病灶通常形态不规则、呈现星芒状或蟹足样，边缘不清或呈现毛刺；T1WI病灶呈现低或中等信号，T2WI信号则依据病灶组织水分子含量不同而表现为低中等信号或高信号；Gd-DTPA增强扫描较正常乳腺组织明显强化。　　由于乳腺富含脂肪组织，而脂肪组织在T1WI或T2WI均呈高信号，影响病灶的显示，所以MR乳腺检查必须选择脂肪抑制序列，以消除脂肪信号对诊断的影响。　　乳腺癌的PET图像根据使用的正电子示踪剂不同获得不同的诊断信息。18F-FDG能够反映乳腺癌局部葡萄糖代谢情况，乳腺癌细胞一般对18F-FDG表现为高摄取，乳腺癌转移病灶对18F-FDG也表现为高摄取。所以，18F-FDG不但用于乳腺良性、恶性肿块的鉴别诊断，对乳腺癌的临床分期尤其有重要价值。除18F-FDG外，用于乳腺癌成像的正电子示踪剂还有反映乳腺组织细胞雌激素受体表达的18F-FES、乳腺蛋氨酸代谢状况的11C-蛋氨酸等。一些研究结果表明MR与18F-FDG PET信息相结合对乳腺癌诊断的特异性提高到97%，尤其是对已经有转移但是淋巴结增大不明显患者的临床分期的准确性得到极大提高。

大家不一定都是“果粉”，但是对“乔布斯”罹患“胰腺癌”肯定有所了解：在与病魔抗争8年后，“乔布斯”去世。显然，乔帮主的病程跟我们了解的胰腺癌的恶性程度不太吻合，因为其真正所患疾病为“胰腺神经内分泌癌”，属于恶性神经内分泌肿瘤，只是较为罕见而鲜为人知，然而其恶性程度不及“胰腺癌”。什么是神经内分泌肿瘤？神经内分泌肿瘤（ Neuroendocrine neoplasm，NEN ）是起源于神经内分泌细胞的肿瘤。神经内分泌细胞分布于人体诸多器官和组中，故神经内分泌肿瘤可发生于身体多个部位，常见于胃肠道、胰腺和肺等。常规的影像学检查方法（CT、MRI、超声）均难以准确诊断神经内分泌肿瘤。核医学代谢解剖多模态显像可以有效诊断并完成对肿瘤的分期和疗效评估。虽然现在神经内分泌肿瘤的患病率相对较低，但是随着诊断技术的发展，诊断率不断上升。如果在早期发现，五年生存率有60%左右，十年生存率仍有45%左右。什么是肽受体放射性核素治疗（PRRT）？肽受体放射性核素治疗（Peptide Receptor- Radionuclide Therapy，PRRT）是核素内照射治疗的方法之一，我们以能与靶点特异性结合的药物为前体（生长抑素受体的配体：DOTA-NOC、DOTA-TATE等）可以准确识别生长抑素受体，再将核素（如177Lu）标记在配体上，就可以与特异性受体相结合，同时对高度表达该类受体的肿瘤（神经内分泌肿瘤）进行治疗。 神经内分泌肿瘤适合PRRT的前提？（适应证） 由于认识到所有等级GEP-NENs均有转移潜能，2010年WHO消化系统肿瘤分类**将为其定义为恶性肿瘤。2010版WHO标准分级诊断：依据核分裂像及Ki-67将GEP-NENs分为3级（NET-G1、NET-G2、NEC-G3）：（1）NET-G1定义为核分裂像＜2个/2 mm2，且Ki-67≤2%。（2）NET-G2定义为核分裂像2~20个/2 mm2，Ki-67 为3%～20%。（3）NEC-G3包括小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，定义为核分裂像＞20个/2 mm2或Ki-67＞20%。 推荐NEN适合PRRT的情况有：G1、G2、和部分G3（Ki-67：20-55%）：SSTR+ 、FDG-/弱。  PRRT是放射性核素通过肽与生长抑素受体（SSTR）结合而实现分子靶向治疗，因此，SSTR 在NEN细胞中表达水平较高，是接受PRRT 治疗的先决条件。通过核医学代谢显像，可完成神经内分泌肿瘤的诊断、分期和PRRT疗效评估：SSTR高表达同时FDG低代谢提示肿瘤分化程度较好且肿瘤恶性程度较低，预示PRRT可能获得较好的疗效。反之，弱SSTR失表达或弱表达同时伴有FDG高代谢，则提示肿瘤分化较差且恶性程度高，预示着PRRT在此情况下可能不适合。PRRT是诊疗一体化：诊断、治疗、监测参考文献[1] Bodei L, Mueller-Brand J, Baum R P, et al. The joint IAEA, EANM, and SNMMI practical guidance on peptide receptor radionuclide therapy (PRRNT) in neuroendocrine tumours[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging,2013,40(5):800-816.作者：南京市第一医院核医学科 　宋结平

核医学用的是一种放射性核素，所用的放射线是很微量的，是一种安全的检查方法。这种放射性核素剂量小且半衰期短，一般数小时或1-2天就能从体内排出，对人体无害，可以安全、放心使用。PET-CT检查就是核医学检查其中的一种，利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化，同时应用 CT 技术为这些核素分布情况进行定位。PET-CT所用到的放射性核素半衰期很短，仅两个小时，因此正常人基本检查一天后，就可以完全将体内的放射性物质全部代谢出来。大部分的医院来说，影像科常规检查的项目有：X线检查、超声检查、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振检查（MRI）、核医学检查。其中不含电离辐射的有：磁共振成像（MRI）、超声检查。其他都存在不同程度的电离辐射。从辐射的程度来说：X线＜CT＜核医学检查。PET- CT的辐射剂量我国现行放射防护标准中对公众的年剂量限值规定任何单个组织或器官应低于50mSv，眼晶状体的年当量剂量限制在15mSv。所以做一次PET-CT检查的辐射剂量是在安全的范围内的，对其辐射不必过于担心。

PET扫描仪和CT扫描仪各具特色，它们分别提供了高质量的功能图像和高质量的解剖图像。PET扫描仪能够捕捉到体内化学变化，反映出器官和组织的代谢状态；而CT扫描仪则可以提供精 确的解剖结构，包括器官的位置和形态。两者相结合，通过计算机软件进行图像融合，就形成了PET-CT。PET-CT的独特之处在于它能够同时获取功能和解剖信息。在患者躺在PET和CT之间移动的扫描床上时，无需进行位置更换，设备就可以准确地记录检查图像。这些图像不仅能显示出PET的功能信息，还能显示CT的解剖信息，实现了形态和功能的融合，形成了独特的PET-CT融合图像。这种融合图像为我们提供了更全面、更准确的医学信息。例如，它可以用于检测肿瘤的存在，并确定其在体内的位置和大小。此外，PET-CT还可以用于评估疾病的严重程度，监测治疗效果，以及规划治疗方案。PET-CT的出现，不仅提高了诊断的准确性，也提升了治疗的效率。它为医生提供了更全面的患者信息，帮助他们做出更准确的诊断和治疗决策。因此，PET-CT已经成为现代医学中不可或缺的一部分。

近日，西安平安健康（检测）中心接诊了一个儿童支原体肺炎患者：一位8岁的女童，持续发热三天，体温达到了40℃，她的妈妈以为是患上了流感，自行给她服用了感冒药、退烧药。然而女童的症状时好时坏，咳嗽也越来越厉害，她的妈妈带她去到了当地妇幼保健院就诊，医生推测患有肺炎。待女童暂时退热后，她的妈妈带她来到我们中心进行了胸部高分辨CT检查。检测结果显示女童的肺部出现异常的病变，经过医生进一步详细的检查，诊断出这是儿童常见肺炎——支原体肺炎。PART.01基本理论什么是肺炎?肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由细菌、支原体、病毒、真菌、寄生虫等致命微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。根据引起肺炎的病原菌，分为细菌性肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、非典型病原体肺炎、其他特殊性肺炎等；按发病部位分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎；按病程进展分为急性肺炎、亚急性肺炎、慢性肺炎。肺炎影像表现变化多样，较为复杂，同影异病或同病异影，单纯依靠影像特征，非常难鉴别不同类型的肺炎，尤其是不同病原菌引起的肺炎，对于影像诊断经验的积累及整理同样非常重要。什么是支原体肺炎?支原体肺炎又称肺炎支原体肺炎，是由肺炎支原体引起的下呼吸道感染，主要表现为咳嗽、发热，易在人群密集的环境中发生，可通过飞沫和直接接触传播。肺炎支原体是人类支原体肺炎的病原体，是介于细菌与病毒之间，能独立生活的微生物，大小为200nm；无细胞壁，仅有由3层膜组成的细胞膜，常与细菌的l型相混淆，两者的菌落相似。支原体肺炎的病理改变以间质性肺炎为主，有时并发支气管肺炎，称为原发性非典型性肺炎，潜伏期2～3周，发病率以青少年＊高；临床症状较轻，甚至根本无症状，若有也只是头痛、咽痛、发热、咳嗽等一般的呼吸道症状，但也有个别死亡报道，一年四季均可发生，但多在秋冬时节。病理变化肺实质呈斑片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎，急性支气管炎，肺泡内含少量渗出液，可并发灶性肺不张、肺实变及肺气肿，肺泡壁和间隔大量炎细胞侵润，支气管壁增厚，粘膜充血、水肿，胸膜可伴纤维蛋白渗出与少量渗液，由支气管粘膜上皮开始支气管壁水肿增厚，炎细胞堆积周围的支气管血管周围发展（中央间质及支气管壁增厚）。原地及往下延续是支气管炎，往里面是管腔狭窄，腔内粘液栓（树芽征），远端肺泡渗液（腺泡结节），再朝周围间质蔓延，朝外的是中央间质，然后再朝着周围间质（小叶和肺泡间隔）发展（树雾征、GGO），主要表现是间质性改变。PART.02 影像资料高分辨CT薄层扫描及三维重建①高分辨CT薄层扫描图1PART.03 影像表现●支气管炎及周围间质炎：支气管壁增厚，周围边缘模糊，间质侵润。● 小叶核心支气管壁增厚：周围边缘模糊，间质侵犯。● 支气管周围炎：部分小叶实变融合。● 树芽征：远端棒状、杵状增粗。● 腺泡结节：小结节样高密度灶，周围GGO为周围间质受累，渗液或纤维化。● 小叶病灶融合：多发肉芽肿性病变，边缘凹陷，围绕支气管分布，属于细支气管炎、远端肺泡炎周围间质性炎。● 树雾征：支气管、血管之间或周围GGO，边界模糊不清。PART.04 诊断要点①年龄：发病率以儿童、青少年为主，成人血清多存在抗体，相对少见。②病史：临床症状轻重不一，大多起病不急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状，以发热和咳嗽为主要表现。体温在37℃-41℃，大多数在39℃左右，通过呼吸道及接触传染。③部位：分布上较广泛，不局限于肺下叶，病灶沿支气管分布为主，支气管壁增厚、支气管周围炎。④影像特征：典型腺泡结节、树芽征、树雾征，结节融合，大片实变，部分边缘收缩，内可以有含气支气管征，也可以完全实变，部分病例可以有淋巴结肿大、胸水、肺气肿、肺不张。⑤临床治疗及预后：肺炎支原体感染有一定自限性，以阿奇霉素为＊＊的大环内酯类抗菌药物是抗MP感染的一线药物，其他常用的大环内酯类药物包括红霉素、克拉霉素等。另外，四环素类、喹诺酮类药物都表现出对MPP的有效性，可以缩短症状持续时间。PART.05 鉴别诊断① 细菌性肺炎儿童及老年人多见，以小叶性肺炎表现为主，临床症状与影像同步，多位于肺下叶，范围比较小，多为1、2个叶段，主要以实质病变为主，间质受累较轻微，少见支气管壁增厚及树雾征。② 肺结核多见中青年人，低热、盗汗，多位于肺上叶尖后段、下叶背段，多样性、多灶性，树芽征边界较清晰，罕见树雾征，空洞、钙化。儿童、青少年多见，临床症状重，与影像表现同步，以肺间质改变为主，多见于肺外周、中央间质，以多发GGO多见，相对实变少见。④ 大叶性肺炎中青年人多见，起病急，高热，铁锈色痰，临床症状与影像同步，肺段大片实变，支气管相明显。⑤ 卡氏囊虫肺炎见于免疫力低下者，如HIV感染，位于肺上叶，多发磨玻璃（GGO）病灶，局部实变影，多发囊状结构。⑥ 真菌性肺炎见于免疫力低下者，如HIV感染，常见使用激素治疗者，胸膜下区分布，多发结节、空洞、周围晕征，新月形空气征等。PART.06 小结支原体肺炎以间质病变为主的急性肺部炎性病变，常伴随咽炎、支气管炎、肺炎。此类肺炎与肺炎链球菌等常见细菌引起肺炎有明显不同，青霉素类、头孢类及磺胺类药物等治疗无效，临床上又将其与嗜肺军团菌、衣原体肺炎、立克次体肺炎等其他非典型病原菌引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。近年来发现支原体肺炎已经是社区获得性肺炎的主要致病菌，而临床与影像上常具有特点：●临床轻，影像重，一般细菌性肺炎、病毒性肺炎影像与临床应该比较同步；●此起彼伏，有的病灶消失，有的病灶长出来了；●病程较长，常规抗炎效果不佳；●影像特征明显：树芽征、磨玻璃影、大片实变、树雾征、支气管壁增厚。而确诊后临床给予大环内酯类药物治疗有效，大部分预后良好。