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8岁女童患肺炎,医生感叹:差点错过早期诊断的时机!

2023-12-14

近日,西安平安健康(检测)中心接诊了一个儿童支原体肺炎患者:


一位8岁的女童,持续发热三天,体温达到了40℃,她的妈妈以为是患上了流感,自行给她服用了感冒药、退烧药。


然而女童的症状时好时坏,咳嗽也越来越厉害,她的妈妈带她去到了当地妇幼保健院就诊,医生推测患有肺炎。


待女童暂时退热后,她的妈妈带她来到我们中心进行了胸部高分辨CT检查。检测结果显示女童的肺部出现异常的病变,经过医生进一步详细的检查,诊断出这是儿童常见肺炎——支原体肺炎。

PART.01基本理论

什么是肺炎?

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由细菌、支原体、病毒、真菌、寄生虫等致命微生物,以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。根据引起肺炎的病原菌,分为细菌性肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、非典型病原体肺炎、其他特殊性肺炎等;按发病部位分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎;按病程进展分为急性肺炎、亚急性肺炎、慢性肺炎。

肺炎影像表现变化多样,较为复杂,同影异病或同病异影,单纯依靠影像特征,非常难鉴别不同类型的肺炎,尤其是不同病原菌引起的肺炎,对于影像诊断经验的积累及整理同样非常重要。




什么是支原体肺炎?

支原体肺炎又称肺炎支原体肺炎,是由肺炎支原体引起的下呼吸道感染,主要表现为咳嗽、发热,易在人群密集的环境中发生,可通过飞沫和直接接触传播。肺炎支原体是人类支原体肺炎的病原体,是介于细菌与病毒之间,能独立生活的微生物,大小为200nm;无细胞壁,仅有由3层膜组成的细胞膜,常与细菌的l型相混淆,两者的菌落相似。

支原体肺炎的病理改变以间质性肺炎为主,有时并发支气管肺炎,称为原发性非典型性肺炎,潜伏期2~3周,发病率以青少年*高;临床症状较轻,甚至根本无症状,若有也只是头痛、咽痛、发热、咳嗽等一般的呼吸道症状,但也有个别死亡报道,一年四季均可发生,但多在秋冬时节。




病理变化

肺实质呈斑片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎,急性支气管炎,肺泡内含少量渗出液,可并发灶性肺不张、肺实变及肺气肿,肺泡壁和间隔大量炎细胞侵润,支气管壁增厚,粘膜充血、水肿,胸膜可伴纤维蛋白渗出与少量渗液,由支气管粘膜上皮开始支气管壁水肿增厚,炎细胞堆积周围的支气管血管周围发展(中央间质及支气管壁增厚)。

原地及往下延续是支气管炎,往里面是管腔狭窄,腔内粘液栓(树芽征),远端肺泡渗液(腺泡结节),再朝周围间质蔓延,朝外的是中央间质,然后再朝着周围间质(小叶和肺泡间隔)发展(树雾征、GGO),主要表现是间质性改变。


PART.02 影像资料


高分辨CT薄层扫描及三维重建

①高分辨CT薄层扫描

图片

图1




PART.03 影像表现

支气管炎及周围间质炎:支气管壁增厚,周围边缘模糊,间质侵润。

 小叶核心支气管壁增厚:周围边缘模糊,间质侵犯。

 支气管周围炎:部分小叶实变融合。

 树芽征:远端棒状、杵状增粗。

 腺泡结节:小结节样高密度灶,周围GGO为周围间质受累,渗液或纤维化。

 小叶病灶融合:多发肉芽肿性病变,边缘凹陷,围绕支气管分布,属于细支气管炎、远端肺泡炎周围间质性炎。

 树雾征:支气管、血管之间或周围GGO,边界模糊不清。





PART.04 诊断要点

①年龄:发病率以儿童、青少年为主,成人血清多存在抗体,相对少见。

②病史:临床症状轻重不一,大多起病不急,有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状,以发热和咳嗽为主要表现。体温在37℃-41℃,大多数在39℃左右,通过呼吸道及接触传染。

③部位:分布上较广泛,不局限于肺下叶,病灶沿支气管分布为主,支气管壁增厚、支气管周围炎。

④影像特征:典型腺泡结节、树芽征、树雾征,结节融合,大片实变,部分边缘收缩,内可以有含气支气管征,也可以完全实变,部分病例可以有淋巴结肿大、胸水、肺气肿、肺不张。

⑤临床治疗及预后:肺炎支原体感染有一定自限性,以阿奇霉素为**的大环内酯类抗菌药物是抗MP感染的一线药物,其他常用的大环内酯类药物包括红霉素、克拉霉素等。另外,四环素类、喹诺酮类药物都表现出对MPP的有效性,可以缩短症状持续时间。




PART.05 鉴别诊断

① 细菌性肺炎

儿童及老年人多见,以小叶性肺炎表现为主,临床症状与影像同步,多位于肺下叶,范围比较小,多为1、2个叶段,主要以实质病变为主,间质受累较轻微,少见支气管壁增厚及树雾征。

② 肺结核

多见中青年人,低热、盗汗,多位于肺上叶尖后段、下叶背段,多样性、多灶性,树芽征边界较清晰,罕见树雾征,空洞、钙化。

儿童、青少年多见,临床症状重,与影像表现同步,以肺间质改变为主,多见于肺外周、中央间质,以多发GGO多见,相对实变少见。

④ 大叶性肺炎

中青年人多见,起病急,高热,铁锈色痰,临床症状与影像同步,肺段大片实变,支气管相明显。

⑤ 卡氏囊虫肺炎

见于免疫力低下者,如HIV感染,位于肺上叶,多发磨玻璃(GGO)病灶,局部实变影,多发囊状结构。

⑥ 真菌性肺炎

见于免疫力低下者,如HIV感染,常见使用激素治疗者,胸膜下区分布,多发结节、空洞、周围晕征,新月形空气征等。




PART.06 小结




支原体肺炎以间质病变为主的急性肺部炎性病变,常伴随咽炎、支气管炎、肺炎。此类肺炎与肺炎链球菌等常见细菌引起肺炎有明显不同,青霉素类、头孢类及磺胺类药物等治疗无效,临床上又将其与嗜肺军团菌、衣原体肺炎、立克次体肺炎等其他非典型病原菌引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。近年来发现支原体肺炎已经是社区获得性肺炎的主要致病菌,而临床与影像上常具有特点:

临床轻,影像重,一般细菌性肺炎、病毒性肺炎影像与临床应该比较同步;

此起彼伏,有的病灶消失,有的病灶长出来了;

病程较长,常规抗炎效果不佳;

影像特征明显:树芽征、磨玻璃影、大片实变、树雾征、支气管壁增厚。而确诊后临床给予大环内酯类药物治疗有效,大部分预后良好。









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